××公安(分)局

遣送出境决定书

                          ×公(  )遣送决字    

                      

违法行为人         性别    年龄    出生日期    

国籍/地区        身份证件种类及号码                      

□被处限期出境,未在规定期限内离境 □有不准入境情形

□非法居留                         □非法就业

□其他需要遣送出境                                   

根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定,决定对违法行为人遣送出境,自被遣送出境之日起         年内不准入境。

如不服本决定,可以在收到本决定书之日起六十日内向              

                                        申请行政复议。

 

 

 

                   

 

 

 

 公安机关或出入境边防检查机关(印)       

                                          

                      

 

 

此联交被遣送出境人